OECD국가에서 ‘지역의료의 공백’을 말하다

[2010 봄호]
[포커스]

OECD국가에서 ‘지역의료의 공백’을 말하다

 

임석영 (행동하는의사회)

 

우리나라는 지난 20년간 눈부신 경제성장을 이루어왔다. 한국이 OECD 가입국이 되고, ODA 수여국에서 공여국으로 바뀐 것은 이러한 경제 성장을 상징하는 일이다. 사회경제적 수준의 향상은 보건의료에도 커다란 변화를 가져왔다. 특히 시장논리에 따라 이루어진 보건의료의 성장은 수도권 대형병원 중심, 의료산업의 성장으로 나타나고 있다. 도시의 경우 주요 사거리마다 병의원과 기타 의료시설이 들어서 있고, 한국에서 무의촌은 사실상 산간오지나 도서지역을 제외하면 없다고 해도 과언이 아니다. 빈국의 의료현실과 비교하면 그 차이는 더욱 심하다 할 것이다.

 

이러한 2010년 한국현실에서 ‘지역의료의 공백’, ‘지역 간 건강불균형’을 말하는 것은 어떤 의미일까. 필자 역시 고민되었다. 그러던 중 근래에 나온 한 정부보고서와 학회 발표글은 당장 그 해답을 주는 것은 아니지만 필자에게 시사해준 점이 적지 않았다. 이에 두 자료의 주요 내용을 소개하고 필자가 얻은 시사점을 적어보고자 한다.

 

1. 지역 간 건강격차의 현황

 

지난 4월 9일 비판과 대안을 위한 건강정책학회에서는 부산대학교 윤태호 교수가 ‘지역 간 건강격차와 지방자치’라는 주제의 글을 발표하였다. 지역 간 의료공급의 양적 차이가 있다는 사실은 이미 잘 알려진 사실이다. 그런데, 이번 발표 내용은 의료자원의 분포 현황을 넘어 지역 간 건강격차를 여러 건강지표를 통해 종합적으로 검토하였다는 데 그 의미가 컸다. 발표자료는 광역시·도별 건강격차 및 시·군·구별 그리고 읍·면·동별 건강격차의 전국 현황을 잘 보여주고 있다. 다음의 내용은 발표 자료의 주요 내용이다.

 

⑴ 광역시·도별 평균 수명과 표준사망률

건강수준의 종합적 지표로 할 수 있는 평균수명은 서울이 가장 높았다. 2005년과 2008년 모두 서울이 가장 높았고, 그 다음은 제주이다. 시·도 중에서는 수도권과 광역시의 평균수명이 대체로 높게 나타났는데, 부산과 울산은 예외였다. 부산은 2005년도에는 중위권에 있었으나, 2008년에는 최하위로 떨어졌고, 울산은 2005년에는 하위권에 있었으나, 2008년에는 중위권으로 올라왔다. 광역도 중에서는 강원도와 경남의 평균수명이 낮은 편이었다(표1).

3년간(2005년 ~ 2008년)간 평균수명의 증가 정도를 보면, 서울은 1.3세 증가하였고, 부산은 0.97세 증가하는데 그쳤다. 가장 높은 증가를 보인 곳은 제주로 2.08세 증가하였고, 광주가 0.95세로 지난 3년간 평균수명의 증가가 가장 낮았다.

2008년 통계청 사망통계에 따르면, 광역시·도별 표준사망률(인구 10만 명당)을 비교해보면 2008년 표준수명과 유사한 순위를 보이는데, 서울이 374.5명으로 가장 낮았고, 부산이 491.4명으로 가장 높았다. 전국 평균 표준사망률(438.9명)보다 낮은 광역시·도는 서울, 제주, 경기, 대전 뿐이었고, 나머지는 모두 전국 평균 표준사망률보다 높았다. 강원, 경남, 부산 순으로 높았다.

 

	2005년(A)				2008년(B)
순위	광역시·도	전체	남자	여자	광역시·도	전체	남자	여자
1	서울	80.39	77.15	83.26	서울	81.69	78.49	84.45
2	제주	79.3	74.45	83.3	제주	81.38	76.49	85.43
3	대전	79.21	75.83	82.28	경기	80.67	77.44	83.55
4	경기	79.16	75.86	82.22	대전	80.33	77.13	83.19
5	광주	79.05	75.31	82.33	인천	80.06	76.67	83.07
6	대구	78.54	75.06	81.61	광주	80	76.71	82.83
7	인천	78.5	75.01	81.72	충남	79.73	76.02	83.35
8	전북	78.15	74.45	81.61	대구	79.58	76.05	82.7
9	충남	77.97	74.26	81.61	전북	79.24	75.5	82.78
10	부산	77.84	74.42	80.95	울산	79.23	76.09	81.94
11	전남	77.75	73.38	81.96	전남	79.13	74.94	83.15
12	경북	77.74	73.74	81.61	충북	79.12	75.41	82.72
13	울산	77.73	74.16	80.83	경북	79.03	75.02	82.89
14	충북	77.6	73.71	81.44	강원	79.01	75.19	82.68
15	강원	77.56	73.49	81.62	경남	78.96	74.96	82.62
16	경남	77.5	73.49	81.2	부산	78.81	75.23	82.06

 

⑵ 시·군·구별 표준사망률 분포

 

2004-2006년 사망자수를 기준으로 총표준사망률을 시·군·구별로 비교하였을 때, 가장 높은 지역은 창녕군(663.0명/10만명), 영월군, 태백시, 괴산군, 청송군, 의성군, 청양군, 신안군, 영덕군, 단양군 순으로 나타났다. 태백시를 제외하면 모두 농촌지역이었다. 전국에서 사망률이 가장 낮은 지역은 성남시 분당구(336.0명/10만명)이었는데, 이는 창녕군의 절반 수준이었다.

서울의 경우 강남구(354.9명/10만명), 서초구(358.5명/10만명), 송파구(392.1명/10만명)순으로 강남지역 3개구가 가장 낮았다. 가장 높은 구는 중랑구로 486.8명인데 이는 서울에서는 가장 높은 표준사망률이었지만 전국의 다른 지역들과 비교할 경우 비교적 양호한 편에 속하였다. 서울의 25개구는 표준사망률이 모두 인구 10만 명당 500명 미만인데 비해, 2008년 표준사망률이 가장 높은 부산의 경우 한 개 구를 제외하고는 모두 500명 이상의 사망률을 보였다.

우리나라의 3대 사망원인인 암, 심뇌혈관질환, 사고․손상에 대해 사망원인별 표준사망률을 보면, 우리나라 사망원인 1위인 암사망률(75세 미만)은 울릉군(133명/10만명)이 가장 높고, 고성군(경남), 문경시, 영덕군, 통영시, 완도군, 밀양시, 화천군, 화순군, 곡성군의 순이었다. 심뇌혈관질환 사망률(75세 미만)은 동두천시(73.7명/10만명)가 가장 높고, 영월군, 영도구(부산), 사상구(부산), 가평군, 단양군, 사하구(부산), 서구(부산), 동구(부산), 기장군(부산)의 순이었다. 사고․손상사망률(75세 미만)은 장흥군(118.6명/10만명)이 가장 높고, 괴산군, 청양군, 신안군, 보은군, 청송군, 성주군, 임실군, 고창군, 의성군의 순이었다.

아래의 그림은 발표자료에 제시된 그림으로, 총표준사망률과 3대 사망원인의 표준사망률을 5분위로 나누어 맴핑한 결과이다. 이를 보면 수도권과 비수도권의 차이가 뚜렷하여 대부분 사망률이 높은 지역들은 비수도권 지역에 위치해있고, 이들 지역의 대다수는 농촌지역들이다. 특이한 점은 심뇌혈관질환의 경우 부산, 울산, 동부경남지역에 높은 사망률이 집중되어 있다는 점이다. 그리고 사고․손상사망률의 경우 강원지역에서 다른 원인에 비해 비교적 높은 사망률을 보였다.

 

이러한 시·군·구별 표준사망률 분포에 대해 윤태호 교수는 지역의 사회경제적 수준과 밀접한 관련성이 있다는 입장을 제시하였다. 윤 교수는 지역의 사회경제적 수준을 반영하는 지역박탈지수를 산출하고 이를 5분위로 분류한 후, 이들 지역들의 평균 표준사망률과 조기사망지수를 비교하였는데, 지역박탈지수가 높을수록 건강수준이 유의하게 나빠졌다는 결과(표2)가 나타났다. 또한 한 시·군·구별 지역박탈지수와 시군구별 연령표준화 사망률, 조기사망지수와의 상관성 역시 매우 높았다(그림2).

 

표2. 사회박탈지표 5분위별 표준사망률과 조기사망지수 

지역박탈지수	성연령표준사망률(95% CI)		조기사망지수(95% CI)
1분위	473.8	(458.1-489.5)	41.6	(39.7-43.6)
2분위	508.0	(494.3-521.7)	50.2	(48.4-51.9)
3분위	529.1	(514.0-544.1)	59.9	(57.2-62.6)
4분위	562.5	(552.5-572.4)	73.4	(71.9-74.9)
5분위	597.9	(588.7-607.0)	84.1	(81.9-86.3)

 

그림2. 사회박탈 지표와 사망률 지표와의 관계

 

⑶ 읍·면·동별 건강격차

 

윤 교수의 발표글에 따르면 읍·면·동별(소지역) 표준사망비를 기초자치체 수준으로 살폈을 때 크게 4가지 특성으로 분류할 수 있다고 한다. 첫째는 전반적으로 표준사망비가 낮은 소지역들로 구성된 경우이다. 표준사망비 1~3분위 소지역으로 이루어진 서울특별시 서초구가 대표적이다. 둘째는 전반적으로 표준사망비가 중간인 지역들로 구성된 경우로, 표준사망비 3~7분위 소지역으로 이루어진 울산광역시 북구가 대표적 예이다. 셋째는 표준사망비가 7~10분위 소지역으로 이루어진 경상남도 창녕군처럼 전반적으로 표준사망비가 높은 소지역으로 구성된 지역이다. 넷째는 지역 내 표준사망비의 격차가 큰 경우이다. 부산광역시 해운대구는 표준사망비의 범위가 1~10분위에 해당한다. 광역시도별 현황은 아래의 표와 같다.

 

광역시도	읍면 동수	10분위 (%)										평균 분위
		1분위	2분위	3분위	4분위	5분위	6분위	7분위	8분위	9분위	10분위
서울	518	34.6	25.5	16.6	10.8	4.4	2.9	1.9	1.9	0.8	0.6	2.6
부산	223	1.8	4.5	7.2	9.0	9.0	11.7	9.0	13.5	17.5	17.0	6.8
대구	143	4.2	9.8	16.8	14.7	12.6	14.0	6.3	6.3	11.2	4.2	5.2
인천	143	4.2	14.0	9.8	12.6	14.0	7.0	9.8	9.1	11.2	8.4	5.5
광주	91	14.3	12.1	19.8	6.6	9.9	13.2	7.7	4.4	5.5	6.6	4.6
대전	80	10.0	11.3	15.0	17.5	7.5	13.8	6.3	3.8	8.8	6.3	4.8
울산	58	3.4	12.1	10.3	10.3	8.6	5.2	13.8	12.1	8.6	15.5	6.0
경기	530	18.3	8.9	10.4	10.8	11.7	9.4	9.4	7.9	6.2	7.0	4.8
강원	187	4.8	6.4	9.6	6.4	8.6	9.6	9.6	15.5	8.6	20.9	6.5
충북	153	0.0	2.0	6.5	11.1	8.5	13.7	17.0	15.7	16.3	9.2	6.8
충남	211	2.4	6.6	8.5	13.3	17.1	10.9	15.6	14.7	5.7	5.2	5.8
전북	244	2.9	8.6	6.1	9.0	13.9	13.9	12.3	9.4	13.5	10.2	6.1
전남	295	2.0	6.4	6.1	9.2	8.1	16.6	12.5	15.9	13.6	9.5	6.4
경북	338	1.5	5.0	6.8	7.1	11.5	10.9	16.3	13.9	14.2	12.7	6.6
경남	314	1.9	1.9	4.8	7.3	8.6	8.9	10.2	12.1	18.2	26.1	7.4
제주	43	9.3	34.9	20.9	14.0	11.6	0.0	7.0	0.0	2.3	0.0	3.3
계	3571	357	357	357	357	357	357	357	357	357	358	5.5

 

 

2. 보건의료자원의 지역별 불균형 현황

보건의료자원의 지역별 공급불균형이 지역 간 건강격차의 가장 중요한 원인이라 할 수 없다. 동시에 지역 간 건강격차를 해소하기 위해 지역 간 보건의료자원의 공급 불균형 해소는 꼭 필요한 과제 중 하나이다. 흔히 작년 연말 발표되어 영리병원 도입의 문제점을 정부 스스로 밝힌 보고서라 알려진 [투자개방형 의료법인 필요성 연구(KDI, 보건산업진흥원)]는 한국보건의료 최근 현황에 대해 소상히 밝혔는데, 여기에는 보건의료자원의 지역별 분포 현황이 포함되어 있다. 이 자료는 특히 정부 스스로 ‘지역의료의 공백’의 구체적 현황을 일부 시·군·구 수준까지 밝혔다는 점에서 의미를 갖는다. 그 특징을 아래에 정리해본다.

⑴ 지역별 편차는 있으나 모든 지역에서 공급 과잉인 급성기 병상수와 고가장비

자료에 의하면 우리나라의 지역별 급성기 병상수와 고가장비(CT, MRI)는 지역별 편차가 심한 편이다. 그런데, 둘 다 모든 지역에서 OECD 평균보다 높은 수준이었다(표 Ⅲ-8). 지역 수준에서 급성기 병상의 경우 문제는 “양”이 아니라 기존 자원의 효율적 배치와 기능의 문제라는 점을 시사한다.

<표 Ⅲ-8> 지역별 인구 10만명당 급성기 병상수

(단위 : 병상수)

종류	지역별 인구 10만명당 급성기 병상수
연도	2005	2006	2007	2008
전국	721.3	748.3	780.6	815.0
서울	613.6	635.6	643.7	656.4
부산	787.6	833.6	907.7	939.2
대구	722.2	769.9	838.7	887.1
인천	676.1	677.2	681.8	720.0
광주	938.6	986.6	1,047.2	1,137.8
대전	885.4	898.6	904.0	915.6
울산	664.8	675.5	745.8	751.3
경기	592.0	615.6	642.1	666.5
강원	940.8	957.5	987.0	994.3
충북	769.0	780.4	824.2	869.0
충남	661.3	703.0	712.3	750.4
전북	889.3	899.2	930.0	954.5
전남	941.2	998.2	1,087.5	1,196.4
경북	802.6	843.0	873.3	903.4
경남	964.2	996.6	1,044.4	1,140.2
제주	449.8	494.7	555.2	619.5
OECD 평균	390	390	400	-

자료 : 건강보험심사평가원, 요양기관 현황자료, 각 연도

OECD Health Data 2007, 2008, 2009

 

⑵ 여전한 의료인력의 지역별 편차

 

의료인력의 지역별 편차는 여전하였다. 여기서는 의사와 간호사 인력의 경우 현황을 적어본다. 건강보험심사평가원에 등록되어 있는 우리나라 지역별 활동 의사수를 지역별 인구10만 명당 분포로 환산한 결과, ‘08년 기준으로 가장 적은 지역인 경북의 경우 인구 10만 명당 활동 의사수가 95.2명으로 가장 많은 지역인 서울(216.6명)의 약 44%에 불과하였다. 병상당 의사수는 전국 평균 0.14명이나 최고지역인 서울(0.29명)과 최저지역인 전남․경북․경남(각각 0.06명) 사이에서는 4배 이상의 격차를 보였다(그림 Ⅲ-4). 간호사 인력의 지역 편차 역시 심하여 건강보험심사평가원에 등록되어 있는 우리나라 지역별 활동 간호사수를 지역별 인구10만 명당 분포로 환산하면 가장 적은 지역인 충남의 경우 113.7명으로 가장 많은 지역인 광주(280.9명)의 약 40%에 불과하였다. 병상당 간호사수는 전국 평균 0.27명이나 최고지역인 서울(0.46명)과 최저지역인 경남(각각 0.15명) 사이에서는 3배 이상의 격차를 보였다(그림 Ⅲ-5).

[그림 Ⅲ-4] 우리나라 지역별 병상당 의사 수('08 기준)

 

[그림 Ⅲ-5] 우리나라 지역별 병상당 간호사 수('08 기준)

 

⑶ 시장실패에 따른 필수공익의료 및 응급의료 지역별 공백 현황

이 보고서에는 지역별 의료자원의 단순 비교를 넘어 시장 실패의 결과 지역별로 공급이 부족한 필수공익의료의 지역별 현황이 포함되어 있다. 실패 영역으로 산부인과, 장애인치과시설, 응급의료 영역 등을 지적하고 지역별 현황을 제시했는데, 그것은 아래와 같다.

 

○ 산부인과 영역 : 시·군·구 수준에서 산부인과 병의원이 없는 지역은 총 27개로 광역시에서는 부산 강서구가 유일하고, 강원도 3개 지역, 충북 2개 지역, 전북 2개 지역, 전남 5개 지역, 경북 9개 지역, 경남 5개 지역으로 모두 군지역이었다.

시․도	시․군․구
부산(1)	강서구
강원(3)	인제군, 고성군, 양양군
충북(2)	단양군, 괴산군
전북(2)	완주군, 진안군
전남(5)	보성군, 영암군, 함평군, 진도군, 신안군
경북(9)	군위군, 의성군, 영양군, 영덕군, 청도군, 고령군, 성주군, 예천군, 봉화군
경남(5)	의령군, 하동군, 산청군, 함양군, 합천군

 

○ 응급의료 영역 : 종합병원급 이상에 해당하는 지역응급의료센터가 부족한 중진료권은 총 6개 지역으로, 경기도 북부지역, 강원도, 경남 서부 지역, 충남 서부지역이 해당하였고, 병원급에 해당하는 지역응급의료기관이 없어 응급의료서비스를 이용할 수 없는 지역은 총 43개로 모두 군지역이며, 경북이 가장 많고, 강원, 전남, 경남 등의 순서였다. 응급의학과 전문의가 없는 시군구는 총 93개로 이중 57개는 군지역이며, 시·구 지역에서도 36개 지역에 달했다.

 

지 역	응급의료기관
	지역센터	지역기관	적정 개소수	과소
(경기) 이천시, 여주군	-	2	1	△1
(경기, 강원) 연천군, 포천시, 철원군	-	(의료원)3	1	△1
(강원) 동해시, 태백시, 삼척시, 정선군	-	(의료원)5	1	△1
(경남) 진주시, 사천시, 고성군, 남해군, 하동군, 산청군, 함양군, 거창군	1	(의료원)11	2	△1
(경남) 김해시	-	7	1	△1
(충남) 서산시, 당진군. 태안군, 보령시	-	(의료원)4	1	△1

* 응급의료기관 지정조건 : 지역센터는 종합병원 급 이상, 지역기관은 병의원 급 이상

 

(인천) 옹진군	(충북) 청원군	(전남) 영암군	(경남) 산청군
(경기) 연천군	보은군	신안군	고성군
가평군	단양군	강진군	합천군
(강원) 화천군	(충남) 태안군	진도군	의령군
평창군	청양군	함평군	함양군
양구군	연기군	곡성군
인제군	서천군	(경북) 청송군
고성군	(전북) 순창군	영양군
양양군	장수군	영덕군
정선군	무주군	청도군
	임실군	고령군
	진안군	성주군
		칠곡군
		예천군
		봉화군
		울릉군

 

<응급의학과 전문의가 없는 93개 시․군 현황(군지역 57개)(’09. 6월말 기준)>

(서울) 강북구	하남시	옥천군	광양시
금천구	의왕시	음성군	(경북) 군위군
(부산) 동구	시흥시	청원군	봉화군
북구	오산시	증평군	성주군
영도구	용인수지구	(충남) 금산군	영덕군
중구	화성시	당진군	영양군
해운대구	광주시	부여군	예천군
사하구	(강원) 고성군	서천군	의성군
금정구	양구군	연기군	청송군
강서구	양양군	청양군	칠곡군
사상구	인제군	(충남) 보령시	영주시
기장군	정선군	아산시	영천시
(대구) 서구	철원군	계룡시	(경남) 거창군
수성구	평창군	(전북) 완주군	고성군
달성군	홍천군	김제시	산청군
(인천) 연수구	화천군	(전남) 강진군	의령군
옹진군	횡성군	곡성군	창녕군
(대전) 동구	동해시	구례군	하동군
(경기) 가평군	태백시	담양군	함안군
양평군	삼척시	보성군	함양군
연천군	(충북) 괴산군	장성군	합천군
동두천시	단양군	장흥군
수원권선구	보은군	해남군
과천시	영동군	여수시

 

 

3. 지역의료의 공백, 어떻게 줄여나갈 것인가

 

보건의료자원의 불균형 분포 해소는 지역 내의 해결 방안만으로 해결되지 않는다. 특히 수도권 대형병원에 환자가 집중되고, 이에 따라 광역지역 3차의료기관(지방대학병원을 비롯)이 약화되는 문제를 해결할 방안, 의료전달체계를 확립하는 방안이 함께 모색되어야 한다. 또한 정부 정책의 관점에서 지역의료의 공백을 바라보는 것과 지역운동의 관점에서 지역의료 공백 대안을 모색하는 것이 항상 일치되지는 않을 것이다. 이러한 점들을 전제할 때, 이 문제를 ‘운동’을 통해 바꿔가고자 하는 우리에게 최근 지역 간 건강격차의 현황과 보건의료자원의 지역적 편차 현황을 살펴봄으로써 몇 가지 시사점을 얻을 수 있다고 생각한다. 어찌 보면 당연한 이야기일 수 있으나 필자가 생각하는 시사점을 간단히 적고 이 글을 마무리하고자 한다.

 

① 현재 지역의료는 총량적으로 보았을 때 부족한 것이 문제가 아니다

살펴보았듯이 급성기 병상수(인구 10만명당)는 전 지역이 OECD 평균을 넘는다. 따라서 우리의 고민은 이제 단순히 의료기관(가령, 공공의료기관)을 늘리는 것으로 지역의료의 공백을 해결하는 것을 넘어서야 한다. 지역마다 취약한 의료분야가 무엇이며, 이를 해결하기 위해 공공의료기관을 어떻게 발전 또는 확충하며 동시에 민간 자원을 어떻게 재배치할 것인지 등을 고려해야 한다. 지역운동 차원의 요구도 이런 고민 속에서 제기되어야 할 것이다.

 

② 민간의료자원을 어떻게 활용해야 하는지 고민할 때이다.

지역의료 차원에서 자원의 효율적 배치와 기능 재조정에 있어 민간의료자원을 어떻게 활용할 것인가의 문제가 중요해졌다. 이를 강제할 수 있는 방법/수단은 무엇인가, 강제할 경우 민간의료기관에 대해 공적 재원이 투여될 수 있는데 이 경우 필요한 보완책은 무엇인가, 민간의료기관의 공공성을 확보할 수 있는 운영체계는 무엇인가 등등이 여기에 속하는 고민이라 생각한다. 이런 고민 속에서 지역거점병원 또는 시민이 참여하는 공공의료기관 설립이 이야기되어야 할 것이다.

 

③ 지역 간 건강격차 해소는 정부와 지자체의 건강정책을 통해서 가능하다.

보건의료자원의 지역적 편차를 해결하는 것으로 또는 의료자원을 재배치하고 필수공익의료의 공백을 해소하는 것으로 지역 간 건강격차가 해소되지 않는다. 건강 결정요인이 단지 의학적 원인 하나만이 아니기 때문이다. 이러한 점에서 지역의 건강수준에 대한 종합평가와 계획 속에서 의료자원 재배치의 문제도 바라보고 계획, 실행되어야 할 것이다. 그러한 의미에서 지역 간 건강격차를 해결하는 우리의 ‘정치’가 필요한 시점이다. <끝>